Ocena limfoscyntygraficzna węzłów chłonnych wartowniczych u pacjentek z rakiem piersi w procedurze ich identyfikacji

Wstęp

Ocena regionalnych węzłów chłonnych w raku piersi za pomocą mało inwazyjnego oznaczania węzła wartownika jest coraz częściej stosowana i zalecana jako rutynowa procedura we wczesnych stadiach raka piersi [1,2]. Liczne artykuły wskazują na lepszą jakość życia u pacjentów, u których leczenie ograniczono do tej procedury, w porównaniu do pacjentów, u których wykonano limfadenektomię przy braku przerzutów do SN [3]. Dodatkowo randomizowane badania wykazały, że rezygnacja z limfadenektomii regionalnych węzłów chłonnych w przypadku braku przerzutów do SN nie zwiększała prawdopodobieństwa wznowy węzłowej u pacjentek z rakiem piersi w porównaniu do pacjentek, u których limfadenektomię wykonano [4].

Z tego powodu możliwość zastosowania biopsji SN wydaje się atrakcyjną alternatywą zarówno dla chirurga jak i pacjenta. Należy jednak pamiętać o akceptowalnych kryteriach doboru pacjentów i ograniczeniach tej metody, w celu ochrony pacjenta przed możliwymi powikłaniami. Ogólnie przyjęto, że chirurg wykonujący biopsję SN powinien wykonywać ją samodzielnie po przekroczeniaukrzywej uczenia [5,6]. Procedurę można stosować w praktyce klinicznej, jeśli identyfikacja SN następuje u co najmniej 90% pacjentów, a wyniki fałszywie ujemne ograniczone są do 5% maksymalnie [7].

Wiele czynników wpływa na osiągnięcie dobrych wyników biopsji SN, w zależności zarówno od metody jak i podejścia do jej wielu składowych. Metoda izotopowa i skojarzona barwnikowo – izotopowa są bardziej godne zaufania i skutkują mniejszym odsetkiem niepowodzeń niż sama metoda barwnikowa [8]

Limfoscyntygrafia łączy się z koniecznością podania znacznika izotopowego. Jej wyniki są traktowane przez niektórych autorów jako użyteczna składowa biopsji SN [2] podczas gdy inni autorzy traktują je jako warunek konieczny do skutecznej identyfikacji SN [9,10]. Ten artykuł przedstawia nasze własne doświadczenie związane z zastosowaniem limfoscyntygrafii jako składowej metody oznaczania SN.

Celem naszego badania była ocena roli limfoscyntygrafii w trakcie biopsji SN i jej wpływu na skuteczność identyfikacji SN u pacjentek z rakiem piersi we wczesnym stadium zaawansowania za pomocą metody skojarzonej barwnikowo – izotopowej przy podaniu śródskórnym, okołootoczkowym obu znaczników.

Materiał

Do badania włączono 118 pacjentek z niebadalnymi klinicznie węzłami chłonnymi leczonych od stycznia 2000 do września 2004. Wszystkie pacjentki miały wyznaczone SN w ramach diagnostyki przed planowanym zabiegiem operacyjnym. W każdym przypadku ocena SN była przeprowadzana w ramach pierwotnego wycięcia raka piersi. SN nie był wyznaczany jeśli guz wycięty był wcześniej dla celów diagnostyki histopatologicznej.

Kryteria kwalifikujące pacjentów do wykonania biopsji SN przedstawione są w tabeli I., w tym: wielkość guza do 3 cm, brak badalnych węzłów chłonnych (cN0), brak ciąży, uzyskanie zgody pacjentki na udział w badaniu, brak wcześniejszego leczenia operacyjnego piersi wliczając biopsje otwartą. Wiek pacjentki i waga nie były kryteriami dyskwalifikującymi.

Średni wiek pacjentki wynosił 53.8 lat (zakres od 30 do 77 lat). Stopień zaawansowania klinicznego wynosił odpowiednio: T0 – 10 pacjentek, T1a – 5, T1b – 21, T1c – 44, T2 (< 3 cm) – 38. Średnia wielkość guza w grupie badanej wyniosła 16.7 mm. Guzy zlokalizowane były głownie w kwadrancie górnym zewnętrznym.
Dokładna lokalizacja i dane kliniczne pacjentek przedstawiane są w tabeli 2.

Średnia gęstość tkanki gruczołowej w obrazie mammograficznym zgodnie z skalą Wolfe’a 11 wyniosła 49%. Stopień N (0-25% tkanki gruczołowej w piersi (GTB)) stwierdzono u 34 pacjentek (29%), P1 (25-50% GTB) u 49 pacjentek (42%), P2 (50-75% GTB) u 25 pacjentek (21%) oraz DY (75 – 100% GTB) u 10 pacjentek (8%).

Guz oceniono pod względem odgraniczenia w badaniu klinicznym od otaczających tkanek. U 68 pacjentek (57.6%) guz oceniono jako dobrze wyczuwalny, u pozostałych 50 (42.4%) jako nie wyczuwalny.

Wagę pacjentek oceniono na podstawie skali BMI (Body Mass Index). Średnia wartość BMI wyniosła 26.4 (zakres od 19.6 do 34.2). Tą grupę podzielono na pacjentki z BMI > 29 (26 pacjentek – 22%) oraz takie z BMI < 29 (92 pacjentek – 78%).

Ocenę przeprowadzono prospektywnie po uzyskaniu zgody ośrodkowej komisji etyki badań naukowych (NKEBN 644/2000 oraz 645/2000). Świadoma zgoda na udział w badaniu biopsji SN była konieczna dla oceny SN.

Metoda

Metoda skojarzona barwnikowo – izotopowa
95 pacjentom wstrzyknięto 1 cm3 koloidu cynawego znakowanego Tc99m o aktywności 37 MBq, średnicy cząstki 400-3000 nm (Polatom, Świerk, Polska) 24 godziny przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i 4 godziny przed limfoscyntygrafią.

Pozostałym 23 pacjentom podano 1 cm3 ludzkiej albuminy znakowanej Tc99m o aktywności 18 MBq o średnicy cząstki 50–80 nm (Nanocoll, Amersham Health, Milano. Italy) w dniu planowanego zabiegu chirurgicznego i 4 godziny przed limfoscyntygrafią.

Znacznik izotopowy podano śródskórnie, na granicy otoczki brodawki w rzucie linii łączącej oznaczone na skórze guz z brodawką. Mikrozwapnienia lokalizowano na podstawie bocznych i kraniokaudalnych mammogramów.

Lokalizacja SN była potwierdzana podczas zabiegu za pomocą przenośnej ręcznej gammakamery (NeoProbe, AutoSuture, USA) w obszarze oznaczanym na skórze. W trakcie zabiegu identyfikowano SN metodą barwnikową i izotopową. Każdy wybarwiony błękitem metylenowym SN był oceniany śródoperacyjnie pod względem jego promieniowania. Jeśli wybarwiony SN nie wykazywał wzmożonego promieniowania pozostałe węzły pachy były oceniane za pomocą gammakamery. W takim przypadku za SN uznawano zarówno węzły wybarwione jak i o wzmożonym promieniowaniu.

Po identyfikacji SN był wysyłany osobno do badania patologicznego.

Limfoscyntygrafia
W dniu planowanego zabiegu operacyjnego, 4 godziny po podaniu radiokoloidu (ludzkiej albuminy), lub w dniu poprzedzającym zabieg operacyjny, 4 godziny po podaniu koloidu cynawego przeprowadzano ocenę scyntygraficzną węzłów pachowych. Stosowano stacjonarną gammakamerę o dużym polu widzenia wyposażoną w niskoenergetyczny kolimator ogólnego zastosowania (Siemens, Erlangen, Germany).

W celu oceny umiejscowienia węzła „wartownika” w obrębie pachy badanie wykonywano po uprzednim ułożeniu chorej w pozycji pośredniej na boku pod kątem 450 w stosunku do kolimatora. Położenie to gwarantowało odsunięcie miejsca podania znacznika izotopowego od obszaru pachy i ograniczenie w ten sposób promieniowania tła. Po uzyskaniu obrazu wzmożonej aktywności izotopowej w obszarze pachy zaznaczano rzut wykrytego węzła „wartownika” na skórę za pomocą barwnego markera. Ewidentny obraz wzmożonego wychwytu SN (ryc.1) traktowano jako pozytywny wynik scyntygrafii. Jeśli rezultat był wątpliwy (ryc. 2), oceniano go jako negatywny. Aktywność radioizotopu w węzłach chłonnych pachy oceniano za pomocą ręcznej gammakamery (NeoProbe, AutoSuture, USA) wyposażonej w kolimator aby ograniczyć strumień promieniowania w badanym obszarze. Dane dotyczące obrazowania SN przedstawione są w tabeli III.

Wyniki

SN wyznakowano u 114 pacjentek (96,6%) w badaniu scyntygraficznym. W przypadku 4 pacjentek zaobserwowano brak gromadzenia znacznika w SN lub wynik był wątpliwy.

Skojarzona metoda barwnikowo – izotopowa (węzeł chłonny wybarwiony i o wzmożonej radioaktywności) zastosowano do identyfikacji SN u 88,2 % pacjentek. U 7,1 % pacjentek SN został zidentyfikowany śródoperacyjnie za pomocą metody izotopowej. W sumie oceniono skuteczność identyfikacji SN za pomocą metody izotopowej na 95,3%. Tylko w przypadku 1,3% pacjentek SN został oznaczony za pomocą metody barwnikowej. U wszystkich pacjentek, u których oznaczono SN przed zabiegiem w limfoscyntygrafii można było oznaczyć SN śródoperacyjnie metodą izotopową za pomocą przenośnej gammakamery.

U wszystkich pacjentek, u których SN oznaczono za pomocą Nanocollu (średnica cząstek 50-80 nm) zidentyfikowaliśmy częściej więcej niż jeden SN (średnia 1,6) niż w przypadku zastosowania większych cząstek (koloid cynawy; średnio 1,2). Różnica ta była istotna statystycznie (p<0.01).

U trzech pacjentek, u których uzyskano wątpliwy wynik limfoscyntygrafii lub nie uzyskano obrazu SN w limfoscyntygrafii miało BMI powyżej 29 (37.1; 31.6; 31.5). U dwóch guz był dobrze badalny klinicznie, podczas gdy u jednej granice guza nie były ostro odgraniczone. U 2 z tych pacjentek zawartość tkanki gruczołowej w piersi była niższa niż 25%.

U 48 pacjentek wykryto przerzuty do węzłów chłonnych (40,7%). SN był jedynym przerzutowym węzłem chłonnym u 33 pacjentek (28%). U 13 pacjentek (11%) przerzuty były zarówno obecne w SN jak i innych węzłach. U 2 pacjentek (1,7%) przerzuty znaleziono w innych niż SN węzłach (wyniki fałszywie ujemne). Odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 4,1%.

U dwóch pacjentek, u których stwierdzono wyniki fałszywie ujemne, u jednej stwierdzono raka zrazikowego, podczas gdy u drugiej przewodowego z komponentą wewnątrzprzewodową.

W grupie 114 pacjentek, u których limfoscyntygrafia uwidoczniła SN, u 8 zaobserwowaliśmy SN zarówno w obrębie pachy jak i wśród węzłów przymostkowych. U 2 pacjentek znacznik był obecny tylko w węzłach okołomostkowych a u jednej pacjentki w węzłach pachowych i nadobojczykowych. U pozostałych 103 pacjentek spływ chłonki stwierdziliśmy do węzłów pachowych. W sumie węzły wartownicze w innej lokalizacji niż wśród węzłów chłonnych pachowych stwierdzono u 11 pacjentek (9.6%).

Dyskusja

Ocena regionalnych węzłów chłonnych jest jednym z głównych czynników rokowniczych dla wyników leczenia raka piersi. W ostatnich latach podejście do oceny węzłów zmienił się dzięki wprowadzeniu techniki oceny SN. Obecnie ta metoda jest zalecana w przypadku guzów o małej średnicy [1,3] ale częściej jest stosowana w przypadku raków niebadalnych palpacyjnie [12] i w przypadku zmian wieloogniskowych [13]. Klinicznie niebadalne węzły chłonne to podstawowy warunek zastosowania tej techniki [4,7].

Liczne badania wykazały, że ta technika diagnostyki regionalnych węzłów jest bezpieczna i posiada wiele zalet, gdyż wykonie biopsji SN nie powoduje praktycznie skutków ubocznych w przeciwieństwie do limfadenektomii pachowej [3,4,5]. Cytowane badania miały na celu ocenę, czy technika biopsji SN jest klinicznie użyteczną metodą diagnostyki regionalnych węzłów chłonnych. Oceniano skuteczność identyfikacji i odsetek wyników fałszywie ujemnych. Skuteczność nie mogła być niższa niż 90%, przy odsetku wyników fałszywie ujemnych nie wyższym niż 5% [7].

Skuteczność metody zależy od wielu czynników, w tym: techniki, znacznika izotopowego, objętości i aktywności wstrzykniętego znacznika, miejsca wstrzyknięcia, czasu pomiędzy podaniem znacznika a biopsją wartownika, oceny limfoscyntygraficznej, sposobu oceny śródoperacyjnej SN i ostatecznie wiarygodności oceny histopatologicznej i jej wpływu na leczenie adiuwantowe. Nasz artykuł przedstawia wyniki oceny SN u pacjentów którym podano dwa typy znaczników: koloid cynawy i ludzką albuminę. Izotopem był technet 99m o aktywności 18 – 37 MBq Radioizotop podano śródskórnie okołobrodawkowo. Tą samą technikę zastosowano w przypadku barwnika, który podawano w objętości 1,0 cm3 10 – 15 min przed biopsja SN.

Najczęściej stosowanym znacznikiem jest: ludzka albumina, której średnica cząstek wynosi 50–200 nm, filtrowany koloid siarczkowy o średnicy cząstek 100–1000 nm, koloid cynawy o średnicy 400–3000 nm. Ponieważ średnica cząsteczki znacznika ma wpływ na szybkość przepływu w naczyniach chłonnych, należy oczekiwać, że w przypadku cząsteczek o małej średnicy (ludzka albumina, filtrowany koloid siarczkowy) uzyska się satysfakcjonujące wyniki po podaniu znacznika w krótszym czasie przed zabiegiem niż w przypadku cząsteczek o większej średnicy (niefiltrowany koloid siarczkowy, koloid cynawy). Potwierdzają to wyniki uzyskane przez niektórych autorów, [6,14,15] gdy inni autorzy tej cechy nie zaobserwowali [8,16,17,18,19].

W naszym badaniu nie zaobserwowaliśmy różnic w identyfikacji SN z wykorzystaniem koloidu cynawego i ludzkiej albuminy, pod warunkiem wykonania limfoscyntygrafii oceniającej przepływ znacznika w okresie 4 godzin po podaniu znacznika. Zaobserwowaliśmy potwierdzoną w ocenie statystycznej różnicę w liczbie oznaczonych SN w zależności od zastosowanego znacznika.

Okres po wstrzyknięciu radioizotopu o małej średnicy cząstek może wpłynąć na wynik identyfikacji SN. Wyniki uzyskane przez Bergkvista [6] wykazały, że uzyskuje się lepsze wyniki, jeśli identyfikacja SN ma miejsce w dniu podania znacznika a nie w dniu poprzedzającym. Również Sutton i wsp., którzy stosowali siarczan antymonu w swojej pracy wykazali, że lepsze wyniki uzyskiwane są w okresie 5 godzin po podaniu. Wydłużenie okresu pomiędzy wstrzyknięciem znacznika a oznaczeniem SN nie poprawia wyników [20].

W limfoscyntygrafii obserwowaliśmy więcej niż 1 SN w przypadku zastosowania znacznika drobnocząsteczkowego, którego prędkość przechodzenia w układzie limfatycznym jest większa niż znaczników o dużej średnicy cząstki. Zastosowanie znacznika o dużej średnicy cząstek ogranicza liczbę oznaczonych SN, lecz według niektórych autorów nie należy tego traktować jako zalety metody, gdyż liczba oznaczonych węzłów jest odwrotnie proporcjonalna do odsetka wyników fałszywie ujemnych [21].

Biorąc pod uwagę wyniki naszego badania nie możemy potwierdzić powyższego związku, ponieważ liczba wyników fałszywie ujemnych nie różniła się w zależności od znacznika. Może być to związane z czasem pomiędzy wstrzyknięciem znacznika i biopsją SN.

Technika podania znacznika okołootoczkowo ma coraz więcej zwolenników, jednakże techniki podawania znacznika śródskórnie są ciągle popularne. Z drugiej strony technika podania znacznika okołoguzowo ma coraz mniej zwolenników [9].

W opinii wielu autorów miejsce podania znacznika nie ma znaczenia w identyfikacji SN w dole pachowym. Zaobserwowano, że kierunek przepływu znacznika do SN jest taki sam bez związku z sposobem podania (śródskórnego, okołoguzowego lub okołootoczkowego) [22,23,24].

W identyfikacji węzłów przymostkowych obserwowano różnicę, z lepszymi wynikami po podaniu znacznika okołoguzowo; [24,25,26] jednakże nie wszyscy autorzy potwierdzają tą tezę, uzyskując podobne wyniki identyfikacji węzłów chłonnych wewnątrzsutkowych po podaniu znacznika okołoguzowo lub przyotoczkowo [22]. Różnice w identyfikacji węzłów przymostkowych opisywane przez niektórych autorów mogą wynikać z różnic pomiędzy powierzchniowym i głębokim układem limfatycznym piersi [27].

Nasza metoda potwierdza powyższą obserwację, gdyż kierunek przepływu znacznika po węzłów przymostkowych był obserwowany tylko w nielicznych przypadkach (10 z 114 – 8.8%), podczas gdy w naszej wcześniejszej pracy zaobserwowaliśmy spływ do węzłów chłonnych przymostkowych aż u 14% pacjentów po podaniu znacznika okołoguzowo [28].

Wyniki po podaniu znacznika w tym samym miejscu i tą samą techniką udowadniają wysoką czułość metody jak również mały odsetek wyników fałszywie ujemnych. Przyjęte założenie, że do wiarygodnej oceny SN konieczne jest wykonanie limfoscyntygrafii doprowadziło do wysokiego odsetka oznaczonych SN. Średnica cząstki znacznika nie wpłynęła na wyniki pod warunkiem dostosowania czasu od podania do szybkości przechodzenia znacznika. Jednakże zastosowanie znaczników o mniejszej średnicy cząstki (50-80 nm) prowadziło do statystycznie większego odsetka usuniętych SN niż w przypadku znaczników o większej średnicy cząstki (400–3000 nm). Ta różnica może prowadzić do niekorzystnego zwiększenia odsetka wyników fałszywie ujemnych, co chociaż nie zaobserwowane w naszym badaniu było opisywane przez innych autorów.

Piśmiennictwo

1. Giuliano A.: Sentinel Node biopsy: standard of care. Breast J 2003;9(suppl 1):S3-S6;
2. Rahusen F., Pijpers R., van Diest P., Bleichrodt R., Torrenga H., Meijer S.: The implementation of sentinel node biopsy as a routine procedure for patients with breast cancer. Surgery 2000;128:6-12;
3. Rietman J., Dijkstra P., Geertzen J., Baas P., de Vries J., Dolsma W., Groothof J., Eisma W., Hoekstra H.: Treatment-related upper limb morbidity 1 year after sentinel lymph node biopsy or axillary node dissection for stage I or II breast cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:1018-1024;
4. Veronesi U., Paganelli G., Viale G., Luini A., Zurrida S., Galimberti V., Intra M., Veronesi P., Robertson C., Maisonneueve P., Renne G., De Cicco C., De Lucia F., Gennari R.: A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cance. N Engl J Med 2003;349:546-553;
5. van der Vegt B., Doting M., Jager P., Wesseling J., de Vries J.: Axillary recurrence after sentinel lymph node biopsy. Eur J Surg Oncol 2004;30:715-720;
6. Bergkvist L., Frisel J., Liljegren G., Celebioglu F., Damm S., Thorn M.: Multicentre study of detection and false-negative rates in sentinel biopsy for breast cancer. Br J Surg 2001;88:1644-1648;
7. Schwartz G., Giuliano A., Veronesi U. and the Consensus Conference Committee.: Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast. April 19-22,2001, Philadelphia, PA, USA. Breast J 2002;8:126-138;
8. Derossis A., Fey J., Yeung H., Yeh S., Heerdt A., Petrek J., van Zee K., Montgomery L., Borgen P., Cody III H.: A trend analysis of the relative value of blue dye and isotope localization in 2000 consecutive cases of sentinel node biopsy for breast cancer. J Am Coll Surg 2001;193:473-478;
9. Chao C., Wong S., Tuttle T., Noyes D., Carlson D., Ley P., McGlothin T., Laidley A., Simpson D., Edwards M., McMasters K.: Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: improvement in results ocer time. Breast J 2004;10:337-344;
10. Dupont E., Kamath V., Ramnath E., Shivers S., Cox C., Berman C., Leight G., Ross M., Blumencranz P., Reintgen D.: The role of lymphoscintigraphy in the management of the patients with breast cancer. Ann Surg Oncol 2001;8:354-360;
11. Wolfe N.: Breast patterns as an index for developing breast cancer. Am J Roentgenol 1976;126:1130-1139;
12. Fernandez A., Sscobedo A., Benito E., Azpeitia D., Gaura A., Prieto L., Moreno A., Martin-Comin J.: Sentinel node localization in patient with non-palpable breast cancer. Nucl Med Communication 2002;23;1165-1169;
13. Goyal A., Newcombe R., Mansel R. on behalf of the ALMANAC Trialists Group. Eur J Surg Oncol 2004;30:475-479;
14. McCarter M., Yeung H., Yeh S., Fey J., Borgen P., Cody III H.: Localization of the sentinel node in breast cancer: identical results with same-day and day-before isotope injection. Ann Surg Oncol 2001;8:682-686;
15. Liberman L.: Pathologic analysis of sentinel lymph nodes in reast carcinoma. Cancer 2000;192:684-691;
16. Tanis P., van Sandick J., Nieweg O., Olmos R., Ruthgers E., Hoefnagel C., Kroon B.: The hidden sentinel lymph node sentinel node in breast cancer.Eur J Nucl Med 2002;29:3-5-311;
17. Lee A., Keshtgar M., Waddington W., Ell P.: The role of dynamic imaging in sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Eur J Cancer 2002;38:784-787;
18. Rink T., Heuser T., Fitz H., Schroth H-J., Weller E., Zippel H.: Lymphoscintigraphic sentinel node imaging and gamma probe detection in breast cancer with Tc-99m nanocolloidal albumin results of an optimized protocol. Clin Nucl Med 2001;26:293-298;
19. Sato K., Uematsu M., Saito T., Ishikawa H., Tamaki K., Tamaki S., Wong J., Kusano S., Hirade M., Mochizuki H.: Sentinel lymph node identification for patients with reast cancer using large-size radiotracer particles: technetium-99m-labelled tin colloids produced excellent results. Breast J 2001;6:388-391;
20. Sutton R., Kollias J., Prasad V., Chatterton B., Gill P.: Same-day lymphoscintigraphy and sentinel node biopsy for early breast cancer. ANZ J Surg 2002;72:542-546;
21. Wong S., Edwards M., Chao C., Tuttle T., Noyes D., Carlson D., Cerrito P., McMasters K.: Sentinel lymph node biopsy for breast cancer: impact of the number of sentinel nodes removed on the false-negative rate. J Am Coll Surg 2001;192:684-691;
22. Bauer T., Spitz F., Callans L., Alavi A., Mick R., Weinstein S., Bedrosian I., Fraker D., Bauer T., Czerniecki B.: Subareolar and peritumoral injection identify similar sentinel nodes for breast cancer. Ann Surg Oncol 2002;9:169-176;
23. Tuttle T., Colbert M., Christensen R., Ose K., Janes T., Wetherille R., Friedman J., Swenson K., McMasters K.: Subareolar injection of 99mTc facilitates sentinel lymph node identification. Ann Surg Oncol 2002;9:77-81;
24. Mateos J., Vidal-Sicart S., Zanon G., Pahisa J., Fuster D., Martin F., Ortega M., Fernandez P., Pans F.: Sentinellymph node biopsy in breast cancer patients: subdermal versus peritumoral radiocolloid injection. Nucl Med Communications 2001;22:17-24;
25. Maza S., Valencia R., Geworski L., Zander A., Guski H., Winzer K., Munz D.: Peritumoural versus subareolar administration of technetium-99m nanocolloid for sentinel node detection in breast cancer: preliminary results of a prospective intra-individual comparative study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30:651-656;
26. Ellis R, Seifert P., Neal C., Pavolka K., Mann J., Malafa M., Wichterman K., Ross D., Dannington G.: Perialeoral injection for localization of sentinel nodes in breast cancer. Breast J 2004;10:94-100;
27. Tanis P., Nieweg O., Valdes Olmos R., Kroon B.: Anatomy and physiology of lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy. J Am Coll Surg 2001;192:399-409;
28. Jastrzębski T., Kopacz A., Lass P.: Comparison of peritumoral and subareolar injection of Tc99m sulphur colloid and blue-dye for detection of the sentinel lymph node in breast cancer. Nucl Med Rev 2002;5:159-161.